Les erreurs médicamenteuses représentent un risque majeur pour la sécurité des patients dans les établissements de santé. Ces erreurs peuvent survenir à chaque étape du circuit du médicament — de la prescription à l’administration — avec des conséquences parfois dramatiques. Mieux comprendre leurs causes et savoir comment les prévenir est essentiel pour limiter leur impact.
Qu'est-ce qu'une erreur médicamenteuse ?
Une erreur médicamenteuse est un événement évitable qui peut entraîner un usage inapproprié d'un médicament ou nuire au patient. Elle peut se produire lors de :
- La prescription
- La préparation
- La délivrance
- L’administration
Si certaines erreurs sont sans conséquence, d’autres peuvent gravement compromettre la santé, voire la vie du patient.
Exemple d'erreur médicamenteuse en néonatologie
Un cas marquant s'est produit en service de néonatologie : une infirmière administre par erreur de l’héparine dosée à 5000 UI/mL au lieu de 10 UI/mL à un nouveau-né, entraînant une hémorragie digestive. Grâce à une intervention d'urgence, le nourrisson survit, mais reste exposé à d'éventuelles séquelles.
Cet exemple illustre combien une erreur médicamenteuse peut être lourde de conséquences, même lorsque le geste médical est courant.
Pourquoi surviennent les erreurs médicamenteuses ?
Plusieurs facteurs augmentent le risque d’erreur dans l’administration des médicaments :
- Conditionnements similaires : confusion entre médicaments visuellement proches (look-alike / sound-alike).
- Fatigue des soignants et sous-effectif : baisse de vigilance.
- Interruptions fréquentes pendant les soins.
- Absence de double vérification systématique.
- Systèmes informatiques non sécurisés ou mal configurés.
Ces éléments montrent que l’erreur est rarement individuelle ; elle résulte d’un enchaînement de micro-défaillances.
Quelles sont les conséquences des erreurs médicamenteuses ?
Les impacts d'une erreur médicamenteuse sont multiples :
- Allongement de l’hospitalisation et augmentation des coûts de santé
- Complications médicales graves
- Impact psychologique sur les équipes soignantes et les familles
- Poursuites judiciaires et atteinte à la réputation des établissements de santé
Chaque erreur est donc lourde de conséquences, tant sur le plan humain qu'économique et juridique.
Comment prévenir les erreurs médicamenteuses ?
Pour sécuriser le circuit du médicament, il est indispensable d'agir à plusieurs niveaux :
1. Digitalisation sécurisée des prescriptions
Mettre en place une prescription informatisée avec système d’alertes intelligentes réduit le risque d'erreurs de dosage ou de confusion.
2. Mise en place de la double vérification
Un double contrôle systématique entre deux professionnels de santé doit être institué avant toute administration de médicament à haut risque.
3. Formation continue des équipes soignantes
Organiser des formations régulières sur les médicaments à risques et les protocoles actualisés.
4. Standardisation et étiquetage clair
Utiliser un étiquetage standardisé, des codes couleur et des procédures simplifiées pour distinguer clairement les médicaments.
5. Développement d'une culture de sécurité non punitive
Favoriser une culture de la sécurité où la déclaration des erreurs est encouragée, sans culpabilisation, pour tirer des enseignements collectifs.
Les erreurs médicamenteuses ne doivent jamais être vues comme des fautes individuelles, mais comme le signal d'une organisation à sécuriser. Renforcer la vigilance, améliorer les outils et faire évoluer la culture hospitalière sont les piliers d'une démarche efficace de prévention des erreurs médicamenteuses.
Parce qu’au bout de chaque seringue, chaque comprimé, il y a une vie : faisons de la sécurité médicamenteuse une priorité partagée.