Diriger un service d'HAD en 2026 : entre ambition affichée et contraintes persistantes

Diriger un service d'hospitalisation à domicile (HAD) aujourd'hui, c'est vivre une contradiction quotidienne. D'un côté, tous les signaux politiques et institutionnels poussent à un développement accéléré du secteur. De l'autre, les mécanismes de financement qui encadrent l'activité restent, pour l'essentiel, inchangés.

Le 19 juin 2026, Marguerite Cazeneuve, ancienne directrice déléguée à la gestion et à l'organisation des soins de la Cnam, a pris la présidence de la Fédération de l'Hospitalisation à Domicile (FNEHAD), qui représente 96 % des établissements d'HAD en France. Son objectif est sans ambiguïté : doubler l'activité de l'HAD d'ici cinq ans, et la tripler d'ici dix ans.

Pour y parvenir, elle porte un changement de paradigme assumé. Aujourd'hui encore, c'est trop souvent « l'hospitalisation d'abord », l'HAD n'étant envisagée qu'en solution de second recours. Elle appelle à inverser cette logique : que ce soit le maintien à l'hôpital, et non le retour à domicile, qui doive systématiquement se justifier.

Sur le plan réglementaire, la loi n° 2026-404 du 26 mai 2026, visant à garantir l'égal accès de tous à l'accompagnement et aux soins palliatifs, reconnaît pour la première fois clairement l'HAD comme un maillon à part entière du parcours de fin de vie. Elle confie explicitement au médecin traitant la mission de veiller à la bonne information et à la prise en charge palliative du patient, et lui permet, en cas de nécessité, de solliciter directement l'intervention d'un établissement d'hospitalisation à domicile — sans devoir nécessairement transiter par une prescription hospitalière. La loi crée également une nouvelle catégorie d'établissements, les maisons d'accompagnement et de soins palliatifs, qui s'intercalent entre le domicile et l'unité de soins palliatifs, et prévoit un doublement des crédits alloués à la stratégie nationale d'accompagnement et de soins palliatifs sur la période 2026-2034.

Ces ambitions s'appuient sur un constat opérationnel solide. En 2025, l'HAD a pris en charge 200 000 patients pour 8 millions de journées. Derrière ces chiffres, une réalité de terrain : des millions de kilomètres parcourus par les équipes, des astreintes de nuit assurées en continu, des décisions cliniques prises au domicile, loin des plateaux techniques hospitaliers.

Le secteur s'est également structuré et professionnalisé en profondeur au cours des vingt dernières années, avec l'émergence de nouveaux métiers dédiés : médecin praticien d'HAD, cadre de soins, infirmière de liaison, kinésithérapeute ou sage-femme intervenant à domicile. La présidente de la FNEHAD rappelle par ailleurs que l'HAD a démontré sa capacité de mobilisation à chaque pic de tension hospitalière — bronchiolite hivernale, canicule estivale — en venant en soutien des services d'urgence et de gériatrie.

Malgré ces capacités démontrées, l'objectif fixé aux pouvoirs publics reste que seulement 9 % des patients transférables en HAD le soient effectivement. Un chiffre que la présidente de la FNEHAD qualifie elle-même d'objectif « paresseux », en s'interrogeant : quel est l'intérêt, pour un patient qui pourrait être soigné à domicile, de rester hospitalisé ?

Le potentiel économique et organisationnel du transfert vers l'HAD est pourtant documenté. Selon l'Assurance Maladie, transférer seulement une séance de chimiothérapie sur dix, actuellement réalisée en établissement, vers l'hospitalisation à domicile représenterait une économie annuelle comprise entre 75 et 100 millions d'euros. Le différentiel de coût peut être plus marqué encore sur d'autres activités : une journée de rééducation post-chirurgie cardiaque revient à 196 euros à domicile, contre 1 600 euros à l'hôpital.

C'est précisément là que se situe la contradiction dénoncée par les directions de service. Le coefficient prudentiel, mécanisme qui permet de geler une partie des tarifs hospitaliers en cours d'année pour prévenir un dépassement de l'Objectif National de Dépenses d'Assurance Maladie (ONDAM), reste fixé à 0,70 % pour la campagne 2026, un niveau identique à celui de 2025. Les tarifs de l'HAD n'évoluent, eux, que de +1 % en 2026 — une progression présentée comme un soutien au virage ambulatoire, mais qui reste modeste au regard de l'ambition de doublement de l'activité affichée par la fédération professionnelle.

Pour les directions de service, cet écart entre le discours politique et les outils de financement se traduit concrètement par une équation difficile à tenir : accueillir davantage de patients, dans des conditions cliniques parfois plus lourdes qu'à l'hôpital, avec un modèle tarifaire qui n'a pas été repensé à la hauteur de l'objectif.

Ce qui manque à l'HAD n'est donc pas la compétence. Le secteur l'a démontré, à la fois dans sa réponse aux pics de tension hospitalière et dans sa capacité à prendre en charge des situations cliniques complexes — chimiothérapies, soins palliatifs, rééducation post-chirurgicale — dans le cadre de vie du patient.

Ce qui manque, ce sont deux leviers structurels :

• un modèle de financement cohérent avec l'ambition politique affichée, qui accompagne réellement la montée en charge plutôt que de la freiner ;
• un réflexe de prescription systématisé, qui ne dépende plus, comme c'est trop souvent le cas aujourd'hui, d'une relation interpersonnelle entre un service hospitalier et un établissement d'HAD, mais devienne un automatisme partagé par l'ensemble des prescripteurs, patients et pouvoirs publics.

L'HAD entre en 2026 dans une phase charnière. La reconnaissance politique et réglementaire du secteur n'a jamais été aussi forte, portée à la fois par une nouvelle présidence de fédération résolument offensive et par une loi qui inscrit enfin l'HAD dans le parcours de soins palliatifs. Mais cette reconnaissance ne s'est pas encore traduite par une transformation équivalente des outils de financement, ni par une systématisation du réflexe de prescription.

Pour les directions de service, le défi des prochaines années sera de transformer cette ambition politique en capacité réelle de développement — sans que le modèle économique du secteur ne devienne, paradoxalement, le principal frein à l'objectif qui lui est fixé.